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Il Disturbo dipendente di personalitÓ




La dipendenza affettiva è una tematica che riscuote da sempre un interesse universale

Ogni individuo è in qualche misura dipendente dagli altri e sono numerosi i pazienti che in un setting clinico presentano conflitti sui loro sentimenti di dipendenza. Soprattutto nella cultura americana, dove vige il mito dell’indipendenza e dell’individualismo, il termine dipendenza viene spesso usato in senso peggiorativo; è vero, però, che tutti hanno bisogno di trovare negli altri approvazione, empatia, validazione e ammirazione, per sentire sostegno e regolare l’autostima. La categoria del disturbo dipendente di personalità del DSM-IV intende descrivere una dipendenza così estrema da essere patologica. Il Manuale lo inserisce nel cluster C dei disturbi di personalità, detto anche gruppo degli ansiosi. Il disturbo dipendente di personalità è descritto nell’individuo come una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione, che compare nella prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) degli elementi sotto riportati.

Criteri diagnostici
Una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che determina un comportamento sottomesso e dipendente nonché il timore della separazione, compare nella prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1. ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni;
2. ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita;
3. ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o approvazione (nota: non include timori realistici di punizioni);
4. ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia);
5. può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli;
6. si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di essere incapace di provvedere a se stesso;
7. quando termina una relazione stretta, ricerca urgentemente un’altra relazione come fonte di accudimento e di supporto;
8. si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvedere a se stesso.

In un individuo la diagnosi di disturbo dipendente di personalità raramente è posta come diagnosi principale o esclusiva. Vari studi hanno dimostrato l’esistenza di alte percentuali di comorbilità (coesistenza di due o più patologie diverse in uno stesso individuo) per i pazienti che soffrono di questo disturbo. Fra le condizioni frequentemente associate a tale disturbo vi sono: depressione maggiore, disturbo bipolare, alcuni disturbi d’ansia e disturbi dell’alimentazione. La diagnosi di disturbo dipendente di personalità viene posta più frequentemente nelle donne piuttosto che negli uomini. Questo tuttavia può essere correlato a stereotipi culturali legati al genere, che considerano la dipendenza più accettabile nelle femmine e consentono alle donne di esprimerla in maniera più vistosa.

Comprensione Psicodinamica
Nella storia dei pazienti con disturbo dipendente di personalità è probabile che sia presente un modello pervasivo di rinforzo genitoriale sulla dipendenza che agisce in tutte le fasi dello sviluppo. Un attaccamento insicuro è un segno caratteristico del disturbo dipendente di personalità e in modo particolare il tipo di attaccamento invischiato. Molti pazienti sono cresciuti con genitori che, in un modo o nell’altro, hanno comunicato che l’indipendenza era piena di pericoli. Possono essere stati sottilmente spinti a mantenersi legati ai loro genitori, che sembravano rifiutarli in risposta a tutti i loro tentativi di raggiungere una maggiore autonomia. La motivazione principale dei pazienti con disturbo dipendente di personalità è quella di ottenere e mantenere relazioni rassicuranti e supportive. Per raggiungere tale obiettivo possono impegnarsi in comportamenti attivi ed assertivi che risultano del tutto adattivi: es. chiedono aiuto quando si trovano in difficoltà, cercano l’assistenza di un medico in presenza di sintomi fisici etc etc. Un atteggiamento sottomesso nei confronti degli altri può avere una molteplicità di significati. Sostanzialmente il paziente dipendente cerca persone che si prendano cura di lui a causa di ansie più profonde. Il clinico dovrebbe chiedere a ciascun individuo che cosa lo spaventa a proposito dell’indipendenza e della separazione. L’aggrapparsi agli altri da parte dei pazienti dipendenti spesso maschera l’aggressività, può essere visto come una formazione di compromesso, nel senso che difende dall’ostilità che contemporaneamente viene espressa. Infatti, la persona che costituisce l’oggetto di attaccamento del paziente dipendente può percepire le richieste di quest’ultimo come ostili e tormentose. Il comportamento dipendente può essere un modo per evitare la riattivazione di esperienze traumatiche del passato. Il terapeuta dovrebbe esplorare con il paziente ogni ricordo delle separazioni vissute nel passato e il loro impatto. Spesso le successive separazioni in età adulta e ogni azione indipendente riattivano nel paziente terribili ansie associate a precoci e traumatiche separazioni infantili. O spesso l’individuo vive, in età adulta, la messa in atto di azioni di indipendenza come comportamenti aggressivi verso la figura di attaccamento. Così come nell’infanzia i genitori trasmettevano al bambino l’idea che l’autonomia fosse un atto aggressivo e sleale nei loro confronti e che avrebbe causato la perdita del loro amore.

Considerazioni psicoterapeutiche
La psicoterapia dei pazienti con disturbo dipendente di personalità presenta sin dall’inizio un dilemma terapeutico: affinché questi pazienti superino i loro problemi di dipendenza, devono prima sviluppare una dipendenza nei confronti del terapeuta. Il rischio è, però, che il paziente veda la dipendenza dal terapeuta come una meta in sé, anziché considerarla come mezzo per raggiungere una meta. Il loro unico scopo potrebbe diventare, nel corso della terapia, il mantenimento del loro attaccamento al terapeuta. Una regola pratica nel trattare i pazienti dipendenti è quella di ricordare che ciò che dicono di volere probabilmente non è ciò di cui hanno bisogno. Tenteranno di far sì che il terapeuta dica loro che cosa devono fare, permettendo che la loro dipendenza continui, e colluda con il loro evitare di prendere decisioni o di affermare i propri desideri. Il terapeuta deve sentirsi sereno nel frustrare queste tendenze e nel promuovere invece l’indipendenza di pensiero e di azione del paziente. Deve riuscire a trasmettere che l’ansia prodotta da tale frustrazione è tollerabile e anche produttiva, in quanto può portare ad associazioni sulle origini della dipendenza e delle paure ad essa associate. Un’altra comune evoluzione transferale consiste nell’idealizzazione del terapeuta. Il paziente può cominciare a considerare il terapeuta come “colui che sa tutto”, e dunque desiderare di trasferire su di lui tutte le responsabilità per le decisioni importanti. Spesso i pazienti hanno la fantasia che la soluzione di tutti i loro problemi sia diventare esattamente come il terapeuta. Questo desiderio di aggirare il difficile compito di trovare un senso autentico di sé separato del terapeuta ha bisogno di essere interpretato e confrontato man mano che la terapia progredisce. La psicoterapia dinamica a tempo determinato ha avuto successo con molti di questi pazienti. Sapere fin dall’inizio che la terapia avrà un termine costringe i pazienti ad affrontare le loro ansie più profonde relative alla perdita e all’indipendenza. Ansie che sarebbero rimaste latenti possono, in questo modo, venire in superficie quando il termine della terapia si avvicina. Un sottogruppo di pazienti dipendenti semplicemente non sono in grado o non vogliono servirsi della struttura di una psicoterapia breve. La prospettiva di perdere il terapeuta dopo avere appena iniziato un percorso insieme, crea troppa ansia. A causa della loro minore forza dell’Io o per la maggior gravità della loro ansia da separazione, questi pazienti hanno bisogno di sviluppare un transfert dipendente positivo nei confronti del terapeuta per un lungo periodo di tempo. Nonostante ciò, con queste strategie di sostegno è possibile raggiungere significativi risultati terapeutici. Certi pazienti cambiano nel setting psicologico, in virtù di uno “scambio trasferale” con il terapeuta: sono disposti ad apportare certi cambiamenti nella loro vita in cambio dell’approvazione del terapeuta. Altri possono divenire “pazienti a vita”, in grado di mantenere significativi cambiamenti finché sanno che il terapeuta sarà sempre lì con loro. Questi pazienti possono stare bene anche quando il terapeuta diminuisce la frequenza delle sedute a una ogni pochi mesi, a condizione che non ci sia alcun messaggio di fine terapia. I pazienti con disturbo dipendente di personalità creano di solito problemi di controtrasfert (ovvero, i sentimenti verso il paziente che il terapeuta alberga in sé in corso di terapia) che sono correlati a conflitti sulla dipendenza nei loro terapeuti. Gli psicoterapeuti devono prestare molta attenzione a sentimenti controtrasferali di disprezzo o sdegno nei confronti del paziente dipendente. I desideri del paziente possono entrare in risonanza con quelli inconsci del terapeuta, e una sintonia empatica con tali desideri di dipendenza può risultare estremamente problematica. I terapeuti che rifiutano i desideri del paziente possono stare ripudiando nello stesso tempo anche i propri desideri. Altre difficoltà controtrasferali sono legate al compiacimento per l’idealizzazione da parte del paziente, che porta il terapeuta a evitare di confrontarsi con la mancanza di cambiamenti reali nel paziente. I terapeuti possono anche divenire apertamente direttivi e autoritari, in particolare se il paziente insiste in una relazione di abnorme dipendenza e non tiene conto degli avvertimenti del terapeuta sul fatto che tale relazione è distruttiva.

Infine, dopo aver completato la disamina sul disturbo dipendente di personalità secondo il DSM-IV, è importante ricordare che i pazienti con disturbi di personalità di solito non presentano la patologia in forma pura di disturbo. Il disturbo dipendente, spesso compare in forma mista e raramente si riscontra come diagnosi principale ed esaustiva. L’unicità di ciascun individuo è una sorgente di gioia e di sfida continua per il terapeuta con formazione psicodinamica. Il terapeuta con formazione psicodinamica è più interessato, infatti, a come i pazienti differiscono l’uno dall’altro piuttosto che a come sono simili. È più interessato a esplorare e scoprire insieme al paziente il significato e il senso della “voce” della sua sofferenza psicologica, che cerca di farsi sentire attraverso i sintomi, piuttosto che a “renderla muta” e sedarla con medicinali.
Bibliografia
- Gabbard Glen O. (2000), Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatry Press, Inc.(trad. it. Psichiatria psicodinamica, Raffaello Cortina Editore, - Milano, 2002
- Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV by American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994-1995

Autore: 1406 1406



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